首都医科大学附属北京儿童医院眼科
From the Department of Ophthalmology, Beijing Children’s Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100045, China
Modified technique of adjustable suture in children
WU Qian, YU Gang, LI Zi-Jiang, QI Ya, ZHANG Cheng-Yue
[Abstract] Objective To evaluate a modified technique of adjustable suture in children. Methods Orthopia operations were performed on 275 patients of strabilismus aged from 15 months to 14 years with modified technique of adjustable suture. The technique of conjunctival incision adjustable suture and closure of incision were improved. Using PARK’S incision of conjunctiva, the 6-0 absorbable suture was used as adjustable suture. After the muscle was disinserted, the sutures were placed through the insertion plane to emerge near to one another. Then the sutures were also brought out through bulbar conjunctiva. A knot was placed distally along the suture the desired recession amount. The conjunctiva flaps were closed with nipper of twin electrode. Results Adjustable sutures were used in unilateral or bilateral lateral rectus recession for a total of 275 consecutive children, who were all able to open their eyes to fixation or examination within 1 days after surgery, 87 of 275 patients underwent an adjustment in surface anesthesia in 1 to 2 days after surgery. The rate of adjustment was 31.6%. Of the 87 patients, 57 cases were overcorrected and 30 cases were undercorrected. All the 87 patients were able to accept postoperative adjustment, The adjusted fixation position were satisfied. Conclusion This new technique is particularly suitable for pediatric surgery because it present a chance for correction with topical anesthesia during early postoperative period.
[key words]strabismus; extraocular muscle; adjustable suture
[摘要]目的 探讨儿童全麻下斜视矫正术眼外肌定量调整缝线技术的改进。方法 采用改良式眼外肌定量调整术，对275例年龄1岁3个月－14岁斜视患儿行斜视矫正，我们对结膜伤口、调整缝线、以及关闭结膜伤口等作了不同程度的改良，球结膜作PARKS切口，采用强生6-0可吸收缝线作肌肉调整缝合线，剪断肌肉后，将调整缝线呈八字于肌肉附着点下穿出，再将缝线穿出球结膜，以5-0丝线在相应部位扎活动结，以双极射频镊关闭结膜伤口。结果 275例患者全部作了一条或两条眼外肌后徙时调整缝线，术后第一天均可正常睁开双眼正常注视玩耍或配合检查，其中有87例患儿于术后第一天或第二天在表面麻醉下分别作了不同程度的调整，调整率31.6％，其中过矫57例，欠矫30例，所有患儿均可正常接受术后调整的操作，调整后眼位基本满意。结论 该术式术后患儿反应轻、调整简便、患儿基本能接受术后表面麻醉下调整、术后瘢痕小，可作为儿童斜视手术首选术式。
[关健词] 斜视；眼外肌；调整缝线
【中图分类号】
【文献标识码】 A
【文章编号】 2007-
斜视是儿童常见眼病之一，儿童斜视早期手术治疗已经得到了公认，由于儿童不能配合术中检查，手术需要在全麻下完成，因此儿童斜视手术的术后预期结果的可靠性较低，1975年Jampolsky首次报道眼外肌调整缝线术以来，大大增加了幼儿斜视手术的正位率，国内郭静秋等[1]首先将此技术应用于临床，但传统的调整缝线术存在一些不可避免的问题，尤其是调整缝线的品质问题，调整缝线的巩膜隧道如何预留，调整缝线与周围组织的粘连，调整缝线手术切口的位置以及调整缝线区域巩膜裸露的外观问题都是长期困扰眼科医生的问题。我们经过多年的临床摸索，借鉴国内外诸多学者的先进经验，对传统的调整缝线手术做了多方面的技术改进，并将此项新技术应用于儿童斜视手术中，取得了良好的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组病例为我院2005年2月至2007年3月眼科住院手术的斜视患儿275例，其中男160例，女125例，年龄1岁3个月至14岁，平均6.5岁；先天性内斜视53例，先天性外斜视29例，共同性内斜视52例，部分调节性内斜视9例，间歇性外斜视97例，麻痹性斜视13例,共同性外斜22例；所有患儿均采用直肌后徙调整缝线术，于术后第1、2天观察眼位。
1.2手术方法 所有病例均为全麻下手术，对于眼外肌后徙术，作改良PARK’S切口，钩全肌肉，剪断节制韧带肌间膜，以强生6-0双铲针可吸收缝线于肌肉附着点后1.5mm处，板层穿过肌肉2/3宽度，再于肌肉两侧边缘作约1/3肌肉宽度的双套环缝合，注意缝线时要带全肌肉肌鞘，以免肌肉滑脱，剪断肌肉，清理肌肉附着点处筋膜，缝线自肌肉附着点中央呈八字穿出浅层巩膜处，两针间距保持附着点后2～3mm，附着点前0～0.5mm ，再将球结膜复位后将两肌肉缝线于球结膜对应部位穿出，拉紧缝线，以棉棒将缝线擦干，打骨腊，5-0慕丝黑丝线于肌肉后徙长度处打套环结（结扎一定要紧，以防套环结松脱），预留2mm再打结，形成一个调整线环，再将肌肉缝线预留约3mm长度处结扎，以斜视钩将肌肉还纳至后徙部位，并使缝线拉紧，对合球结膜伤口，用射频双极镊关闭结膜伤口。
1.3 术后观察 于术后第1、2天观察眼位，配合的儿童使用三棱镜遮盖检查5m和33cm斜视度，对于不配合的儿童使用Krimiky法检查33cm斜视度, 如果眼位不满意需要调整的患儿，局部滴用倍诺喜2次，在表面麻醉下，一定范围内将肌肉缝线作后徙及前徙调整，如果过矫，则将黑丝线结和向后拉紧以减少肌肉后徙量，如果术后欠矫，将黑丝线结向前拉以增加肌肉的后徙量，将肌肉缝线放松后，要用镊子夹住相对应的角巩膜缘向对侧拉紧使肌肉充分后徙。正位标准: 残余斜视度≤10△。
2 结果
所有患儿术后第1天均能睁开双眼正常注视玩耍或配合检查，275例患者中，术前斜视度20～100△,其中有87例患儿术后有不同程度欠过矫，分别作了不同程度的调整，调整率31.6％，其中过矫57例，欠矫30例，调整后眼位基本满意。术后随防1-12个月，术后眼位正位率95.2％，术后球结膜瘢痕不明显。
并发症：1例外斜视患儿缝线自肌附着点处滑脱，造成严重术后内斜视过矫，二次手术打开球结膜后发现，肌肉附着点隧道裂开，浅麻下行肌肉重新缝合作调整缝线，方矫正了术后过矫。2例出现了调整缝线部位的肉芽增生。1例外斜术后过矫，外转受限。
3讨论
3.1改良眼外肌定量调整技术与传统调整缝线术相比作了如下改进：
3.1.1结膜瓣的改进：传统调整缝线球结膜伤口一般是作T型结膜瓣[1、2]，术终关闭结膜时要将球结膜作后徙缝合于肌肉附着点处，这样术后巩膜暴露时间较长，不利于结膜修复，术后结膜形成斑痕较重。为解决这一难题,国外kipioti等[3]在采用可打开的结膜瓣技术,此方法虽然解决了结膜瘢痕问题，但调整时需要打开结膜瓣,对于幼年儿童操作较困难；Hakim等[4] 采用可释放调整缝线技术，但此方法仅限于术后欠矫的斜视患儿，对于过矫病例则无法调整。我们采用了穹窿部结膜切口，将需调整的肌肉缝线自球结膜穿出，调整缝线滑动结在球结膜表面，需调整眼位时直接拉紧或放松滑动结即可，而且术终不用将球结膜后徙，而是直接在穹窿部关闭伤口，改新术式不暴露巩膜，结膜伤口隐藏于眼睑下，癍痕不明显，术后睑裂部位结膜外观好，家长满意。
3.1.2调整缝线材料的改进：国内传统调整缝多采用丝线及尼龙线，穿过肌肉附着点时需要作巩膜隧道，国外大多采用可吸收缝线[3-6 ],我们曾经对涤纶缝线，非吸收尼龙缝线，以及各种不同型号的可吸收缝线做过不同的临床实验观察，通过大量的临床实践我们认为强生6－0可吸收缝线作肌肉的调整缝线比较适宜，其优点为：（1）缝线光滑，不用作巩膜隧道，术后调整非常便利。（2）缝线韧性大，不易拉断，直到两周拆线时，韧性仍较大。（3）缝线较细刺激小，拆线后即便有残留也不会有任何刺激性增生现象。（4）双铲针便于一次完成缝肌肉、巩膜隧道、穿过结膜的手术步骤。
3.1.3关闭球结膜伤口的改进：我们引进了微波射频技术关闭结膜伤口的新方法，手术中用射频双极镊关闭球结膜伤口，手术后不用缝线缝合关闭伤口，不仅减少了手术时间，也大大降低了术后结膜缝线对眼睛的刺激，使用新的结膜关闭方法术后患儿第一天就可睁开双眼，无羞明症状，基本能配合术后5米和33厘米的三棱镜遮盖检查。
3.1.4增加双侧调整缝线技术：传统的调整缝线多采用单条眼外肌预留调整缝线，我们在临床上对于部分低龄幼儿；术前检查极不配合的患儿；以及复杂类型斜视；斜视度数较大的儿童采用了双眼直肌后徙同时作双眼调整缝线技术，对于复杂的水平合并垂斜视的患儿；我们作了双眼或双直肌后徙调整缝线（双水平直肌或水平直肌加垂直直肌），以加大术后可调整的范围，收到满意效果。采用这种双侧调整缝线的方法，手术后可以使双侧眼肌的运动功能更趋于平衡。
改良眼外肌定量调整术缺点：穹窿部球结膜切口在暴露直肌时会给术者操作带来一定的难度。
3.2并发症处理 本组有1例调整缝线自附着点处滑脱，滑脱原因考虑次日医生在作缝线调整时患儿头部运动，将肌肉缝线自附着点处拉脱所至，传统的调整缝线术，在角膜缘处作一巩膜板层的牵拉环[1、2]，我们为减少缝线对患儿的刺激，不作此牵拉环，需要调整时，用一把镊子拉住肌肉缝线，用另一把镊子拉紧或放松滑动结的丝线进行调整，所以我们强调在调整时一定注意动作要轻揉，尤其对于不配合的儿童，一定要注意患儿可能由于大幅度头部运动而造成操作困难，调整要由有经验的医师完成。再则缝线一定要穿过浅层巩膜，不要只穿过附着点，否则亦有肌肉滑脱的危险。我们建议对一些极不配和的患儿应该在检查眼位后，给予口服水合氯醛后再行调整，这样可以避免调整时缝线的滑脱现象。2例出现了调整缝线部位的肉芽增生，手术后结膜肉芽肿的发生率很低，随着可吸收缝线的吸收，肉芽肿逐渐消失[5]。１例外转受限，重度过矫，将调整缝线全部拉回后仍未改善，最终于浅麻下作了内直肌边缘切开术方得以矫正，但术后外转仍有轻度受限，我们分析可能是缝合肌肉时未带全肌鞘，造成肌肉部分滑脱所至。针对肌肉滑脱这种并发症，Kushner[6]应用半调整缝线术，将肌肉的两端牢固地缝于巩膜上，在肌肉中间部分做调整缝线。半调整缝线术可以减少术后肌肉滑脱的发生率。但是，这种手术方式的缺点是术后调整中的肌肉后徙量有限。我们认为术中缝合时注意完整的缝合肌肉的肌鞘是防止肌肉滑脱的关键。
3.３作改良眼外肌定量调整缝线时注意事项：1)、缝合肌肉时一定要缝全肌肉肌鞘，以免造成肌肉滑脱。2)、肌肉缝线穿出肌肉附着点时，一定要呈八字穿出，深度以1／3－1／2巩膜厚度为宜，不要过浅或过深。3)、要将肌肉附着点处的筋膜清理干净，以防术后调整缝线时筋膜牵拉而影响调整。4)、术后调整时注意动作轻柔。5). 手术后在调整缝线上要注意充分的给予骨蜡的润滑，才能保证次日调整缝线的灵活使用。
我们观察，一般对于过矫的病例，将肌肉缝线拉紧调整效果好。于术后二天内作调整有效，术后4－7天再作调整虽然调线可拉紧或放松，但眼位改变不大，可能系肌肉已附着缘故，所以我们认为于术后2天内调整为好。
总之，改良眼外肌定量调整术具有术中及术后调整操作简便、手术技巧易掌握、术后反应轻、患儿易接受、结膜癍痕不明显等优点，儿童斜视需全麻下手术的患儿应作为首选。
参考文献
1 郭静秋，郭素琴，刘家琦.眼外肌后徙调整缝线术[J].中华眼科杂志 1984;20（6）:334-338.
2 于刚，高美琴.眼外肌后徙调整缝线术治疗儿童斜视的疗效初探[J].中华眼科杂志 1989;25（6）：370-371.
3 Kipioti A, George ND, Taylor RH. Tied and tidy: closing the conjunctiva over adjustable sutures[J]. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2004;41(4):226-229.
4 Hakim OM, El-hag YG, Haikal MA. Releasable adjustable suture technique for children[J].J AAPOS 2005; 9(3):386-390.
5 Eustis HS, Elmer TR Jr, Ellis G Jr. Postoperative results of absorbable, subconjunctiva adjustable sutures[J]. J AAPOS 2004; 8(3): 240-242.
6 Kushner BJ. An evaluation of the semiadjustable suture strabismus surgical procedure[J]. J AAPOS 2004; 8(5): 481-487.
